Índice de siniestralidad médica

El porcentaje de los ingresos por primas que una compañía de seguros de salud destina a servicios clínicos y mejoras de calidad.

El índice de pérdida médica (Medical-Loss Ratio, MLR) es una métrica operativa y regulatoria clave para las compañías de seguros de salud y de atención médica administrada. Mide la proporción de los ingresos por primas recaudados que una aseguradora destina a servicios clínicos y actividades que mejoran la calidad de la atención médica, en lugar de conservar esos fondos para gastos administrativos generales, marketing y beneficios corporativos. Para los inversionistas, el MLR es el principal indicador de la rentabilidad de suscripción de una aseguradora. Un MLR en aumento indica que los siniestros médicos crecen más rápido que los precios de las primas, lo que comprime los márgenes operativos. Por el contrario, un MLR en descenso sugiere que la aseguradora está gestionando con éxito los costos de utilización de servicios de salud o aumentando las primas de manera efectiva, lo que impulsa la rentabilidad. En marcos regulatorios como la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) de EE. UU., las aseguradoras deben mantener MLR mínimos, normalmente del 80 % para los mercados individuales y de grupos pequeños, y del 85 % para los mercados de grupos grandes. Si el MLR de una aseguradora cae por debajo de estos umbrales, debe emitir reembolsos financieros a sus asegurados. Este piso regulatorio limita la rentabilidad máxima que una aseguradora puede extraer de las primas, lo que convierte al MLR en una métrica muy escrutada durante las llamadas de resultados.

Una compañía de seguros de salud recauda $500 millones en ingresos por primas durante el año fiscal. Durante el mismo período, paga $410 millones en reclamaciones clínicas y gasta $15 millones en iniciativas de mejora de la calidad de la atención médica. Su gasto médico total es de $425 millones ($410 millones + $15 millones). El índice de pérdidas médicas (Medical-Loss Ratio) se calcula como $425 millones / $500 millones = 85%.