의료손해율

건강보험사가 임상 서비스와 품질 개선에 지출하는 보험료 수익의 비율입니다.

의료비 손실률(MLR)은 건강보험 및 관리의료(managed-care) 기업의 핵심 운영·규제 지표입니다. 이는 보험사가 수금한 보험료 수익 가운데 임상 서비스와 의료 품질 향상 활동에 지출한 비중을 측정하는 것으로, 관리 비용, 마케팅, 기업 이익으로 유보한 자금은 제외됩니다. 투자자에게 MLR은 보험사의 언더라이팅 수익성을 나타내는 주요 지표입니다. MLR 상승은 의료 청구가 보험료 인상 속도보다 빠르게 증가하고 있어 영업 마진이 압박받고 있음을 의미합니다. 반대로 MLR 하락은 보험사가 의료 이용 비용을 효과적으로 관리하거나 보험료를 성공적으로 인상하여 수익성이 개선되고 있음을 시사합니다. 미국 오바마케어(Affordable Care Act, ACA)와 같은 규제 체계 아래에서 보험사는 최소 MLR을 유지해야 하며, 일반적으로 개인 및 소규모 그룹 시장의 경우 80%, 대규모 그룹 시장의 경우 85%입니다. 보험사의 MLR이 이 기준선 아래로 떨어지면 보험계약자에게 금전적 환급금(리베이트)을 지급해야 합니다. 이러한 규제 하한선은 보험사가 보험료에서 추출할 수 있는 최대 수익성을 제한하기 때문에, MLR은 실적 발표 콘퍼런스 콜에서 가장 면밀히 검토되는 지표입니다.

한 건강보험 회사는 회계연도 중 보험료 수익으로 5억 달러를 거둡니다. 같은 기간에 진료비 청구금으로 4억 1,000만 달러를 지급하고, 의료 품질 개선 이니셔티브에 1,500만 달러를 지출합니다. 총 의료 지출은 4억 2,500만 달러(4억 1,000만 달러 + 1,500만 달러)입니다. 의료손실률은 4억 2,500만 달러 / 5억 달러 = 85%로 계산됩니다.