医疗赔付率

健康保险公司用于临床服务和质量改进的支出占其保费收入的百分比。

医疗损失率（MLR）是健康保险和管理式医疗公司的关键运营与监管指标。它衡量保险公司将已收取保费收入中的多大比例用于临床服务以及提升医疗质量的活动，而不是将这些资金留作行政管理费用、营销开支和公司利润。 对投资者而言，MLR是保险公司承保盈利能力的首要指标。MLR上升表明医疗赔付的增长快于保费定价，从而挤压运营利润率。相反，MLR下降表明保险公司成功控制了医疗利用成本，或有效提高了保费，从而提升盈利能力。 在《美国平价医疗法案》（ACA）等监管框架下，保险公司必须维持最低MLR，通常个人和小型团体市场为80%，大型团体市场为85%。如果保险公司的MLR低于这些门槛，就必须向保单持有人发放财务返还。这一监管下限限制了保险公司可从保费中获取的最高利润，使MLR成为财报电话会议上备受关注的指标。

一家健康保险公司在本财年收取了5亿美元的保费收入。同期，它支付了4.1亿美元的临床理赔，并在医疗质量改进计划上花费了1500万美元。其医疗总支出为4.25亿美元（4.1亿美元 + 1500万美元）。医疗赔付率（Medical-Loss Ratio）计算为4.25亿美元 / 5亿美元 = 85%。