약제급여관리업체(PBM)

민간 건강보험 플랜, 고용주 및 정부 프로그램을 위해 처방약 프로그램을 관리하는 중개 회사입니다.

PBM(Pharmacy Benefit Manager, 처방약 급여 관리자)은 상업용 건강보험 플랜, 자기보험형 고용주, 노동조합, 정부 프로그램을 위한 처방약 프로그램의 제3자 관리자입니다. 의료 공급망의 중개자로서 기능하는 PBM은 제약회사, 약국, 건강보험사, 환자 사이에 위치합니다. 이들은 제약회사와의 리베이트 협상, 소매 약국 네트워크 구축, 처방 청구 처리, 그리고 건강보험 플랜이 보장하는 승인 의약품 목록인 처방집(formulary) 개발을 담당합니다. 투자자들이 PBM을 분석하는 이유는 이들의 막대한 규모와 의약품 가격 및 유통에 대한 영향력 때문입니다. PBM은 관리 수수료, 스프레드 프라이싱(플랜 스폰서에게 청구하는 금액과 약국에 지급하는 금액의 차액을 보유), 그리고 제약회사와 협상한 리베이트의 일부를 보유함으로써 수익을 창출합니다. 결과적으로 이들의 비즈니스 모델은 건강보험사, 소매 약국, 제약 개발 기업의 수익 마진에 큰 영향을 미칩니다. 이 분야의 기업을 평가할 때 투자자들은 리베이트 전가율과 규제 리스크를 면밀히 살펴봅니다. 대규모 PBM은 역사적으로 상당한 가격 결정력을 누려왔지만, 투명성과 협상된 절감액을 소비자에게 전가하는지 여부에 대해 정책 입안자들로부터 intense한 감시를 받고 있습니다. 리베이트의 100%를 플랜 스폰서에게 되돌려주는 모델로의 전환은 PBM의 수익 마진을 압축할 수 있으며, 처방집 배치의 변화는 경쟁 제약회사 간의 시장 점유율을 즉시 바꿀 수 있습니다.

PBM은 정가가 $100인 브랜드 의약품에 대해 제약사와 리베이트를 협상합니다. 제조사는 $30의 리베이트에 동의합니다. 부분 패스스루(pass-through) 계약에 따라, PBM은 해당 리베이트 중 $25를 건강보험 플랜에 돌려주고 $5를 자체 수익으로 보유합니다. PBM이 연간 이 약품의 처방전 1,000,000건을 처리한다면, 이 단일 약품에서 얻는 보유 리베이트 수익은 1,000,000에 $5를 곱한 금액, 즉 $5,000,000입니다.